domingo, 9 de octubre de 2011

Seminario Pronostico, Controles y Fracasos


A discutir el viernes 14 de Octubre de 2011

SEMINARIO PRONÓSTICO, CONTROLES Y FRACASOS


Encargado del Seminario: Dr.Rolando Schulz.

Objetivos de la Actividad

·         Comprender la relación entre diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico.
·         Proyectar el resultado del tratamiento, considerando las condicionantes biológicas, psicológicas y culturales
·         Proyectar la evolución de las estructuras biológicas del paciente, y prever cómo afectará esto al tratamiento realizado.
·         Determinar frecuencia de controles y accionesclínicas futuras.
·         Prever los posibles fracasos según la evidencia científica disponible.
·         Reflexionar acerca de la experiencia profesional: cómo se forma, que ventajas y complejidades representa.

Contenidos mínimos del blog
·         Identificar los factores que determinan el pronóstico
·         ¿En que influye la experiencia clínica en el pronostico?
·         ¿Con qué frecuencia se deben realizar los controles post tratamiento?
  • ¿Qué analiza durante los controles?
  • ¿Cuándo un paciente está de alta?
  • ¿Qué hacemos frente al fracaso de nuestro trabajo?
  • ¿Cómo enfrentamos el fracaso de nuestros colegas?
  • ¿Qué condiciones del paciente están involucradas en el fracaso de su tratamiento?
Tipo de actividad
Creación de blog, los alumnos deben crear entradas, añadir comentarios, fotos, videos.
La participación en el blog es hasta el día anterior a la actividad presencial, hasta las 20:00 hrs.
Escala de Evaluación
Participación en Blog 70%, discusión día del seminario 30%

29 comentarios:

  1. Indice de mantenimiento

    http://www.scribd.com/fullscreen/68138045?access_key=key-13kvmg0heuctowd8olj2

    Resulta que encontré este paper que logré guardar a modo de pdf a través del link que deje arriba.Se trata de un sistema ideado en la clínica de integral del adulto de la U. de Cali, Colombia que contempla 5 puntos distintos a evaluar en pacientes en mantención Me pareció bastante atingente, sobre todo en relación a la pregunta¿Qué analiza durante los controles?.

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  2. En relación a la pregunta sobre la frecuencia con la que se deben realizar los controles post tratamiento también había encontrado ese Indice de Mantenimiento Integral. Lo explico en la respuesta de dicha pregunta y además envío otros parámetros a considerar para establecer dichas frecuencias. Por otro lado, también envío la respuesta de la pregunta ¿Qué analiza durante los controles? con un paper en relación a la terapia de soporte periodontal, cuyo link dejo a continuación:
    http://www.perio.org/resources-products/pdf/849.pdf

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  3. 3.- ¿Con qué frecuencia se deben realizar los controles post tratamiento?

    Controlar las variables de éxito de los tratamientos realizados durante este año, chequeando las condiciones sistémicas y bucales en relación a ellos es lo que constituye la tarea a seguir durante los controles post tratamiento.
    La literatura ofrece un artículo que nos otorga un Índice de mantenimiento integral para pacientes adultos en odontología, el cual se sustenta en la necesidad de evaluar de forma objetiva después de haber terminado la fase activa del tratamiento dental. Este IMI (Indice de Mantenimiento Integral) evalúa 5 aspectos: periodoncia, restauración, endodoncia, higiene oral y ATM. A cada una de estas cinco áreas se les asignó tres opciones, tres subíndices: 1= condición buena o aceptable; 2= condición regular; 3= deficiente. En cada una de ellas se evalúan índices específicos, tal como A su vez, a cada área se le asignó un coeficiente de multiplicación proporcional a la importancia de cada una de éstas en el tratamiento odontológico integral, dejando claro que se consideró a la Periodoncia y a las Prótesis como las áreas que más influyen en el éxito de un tratamiento integral (pues un buen resultado en rehabilitación oral y estética sólo se consigue en un periodonto saludable), seguidos por la Higiene Oral, Endodoncia y ATM. Los coeficientes de multiplicación son los siguietes:
    -Periodoncia 10
    -Rehabilitación 10
    -Higiene oral 7
    -Endodoncia 3
    -ATM 3
    De esta forma, obtendremos valores objetivos que permiten clasificar a los pacientes en 4 grupos:
    -Paciente tipo I = <36
    -Paciente tipo II = 37-53
    -Paciente tipo III =54-76
    -Paciente tipo IV=>76
    Y será en base a esta clasificación el intervalo de las citas de control para cada paciente.
    -Paciente tipo I: entre 6 y 12 meses
    -Paciente tipo II: cada 4 meses
    -Paciente tipo III: cada 3 meses
    -Paciente tipo IV: entre 30 y 45 días

    Sin embargo existen distintos protocolos de controles post operatorios, que dependen de la higiene oral del paciente, riesgo cariogénico, condición sistémica, hábitos, entre otras. Es así que según las distintas especialidades podemos encontrar:

    PRÓTESIS FIJA
    Control a los 15 días, para evaluar cementación y tejidos blandos. Luego a los 3 y a los 6 meses.
    Si no hay caries puede seguir acudiendo a mantenimiento 1 vez al año, pero si aparecen caries, es indicio que necesita más control.

    PERIODONCIA
    Pacientes con Periodontitis: visitas cada 3 meses
    Pacientes con Gingivitis: visitas cada 6 meses
    Periodontitis + implantes: c/3 meses
    Edéntulos + implantes: c/12 meses

    PRÓTESIS REMOVIBLE
    Primer control, a las 24 hrs para detectar signos de inflamación y trauma. Segundo control, a las 72 hrs. Si todo anda bien después podemos distanciar los controles a pocas semanas, después meses, hasta dejarlo en controles semestrales o anuales.

    PRÓTESIS TOTALES
    Primer control, dentro de las primeras 24-48 hrs. Luego, dos controles seguidos, 1 cada semana. Finalmente, controles semestrales o anuales.

    OPERATORIA
    Paciente de alto riesgo cariogénico: cada 3 meses
    Pacientes de mediano riesgo cariogénico: cada 6 meses
    Pacientes sin riesgo cariogénico: controles anuales

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  4. 4.-¿Qué analizar durante los controles?
    Con el objetivo de hacer más ordenada esta fase de la terapia, conviene separar los índices a evaluar de acuerdo a cada tipo de tratamiento. Es así que tenemos:

    a) Control del tratamiento periodontal :
    Tras el término de la terapia periodontal activa se realiza una evaluación del tratamiento en el cual se evalúan:
    1. Índice de placa menor a 20 (higiene mayor a 80%).
    2. Reducción de la profundidad del saco a menos de 4mm.
    3. Ausencia de sangramiento.
    4. Estabilidad o ganancia de nivel de inserción clínico.
    5. Microbiológicamente predominio de flora aeróbica gram + en el crévice (0% de espiroquetas).
    6. Evidencia Rx de cicatrización o neoformación ósea (6 meses post.-tratamiento)
    7. Disminución o eliminación de los movimientos dentarios
    Si resultase exitoso, se continúa con la fase de la terapia de mantenimiento periodontal o de soporte periodontal. El mantenimiento periodontal es una extensión de la terapia periodontal activa e incluye:
    • Actualización de la historia médica y dental,
    • Exámenes radiográficos.
    • Examen de los tejidos blandos.
    • Examen dental.
    • Examen periodontal.
    • Evaluación del control de la placa del paciente.
    • Eliminación de la flora microbiana del surco o en el bolsillo áreas,
    • Raspado y alisado radicular donde se indica, y pulir los dientes.

    Parámetros específicos a evaluar durante la fase de mantenimiento periodontal.
    1. Examen extraoral y registrar los resultados.
    2. Examen dental intrabucal y registrar los resultados:
    • Diente por movilidad y frémito
    • Evaluación de caries
    • Estado de prótesis y restauraciones
    • Otros problemas relacionados con los dientes
    3. Examen Periodontal y registrar los resultados:
    • Profundidad de sondaje.
    • Sangrado al sondaje.
    • Niveles de placa y cálculo.
    • Evaluación de lesiones de furca.
    • Exudación.
    • Recesión gingival
    • Examen Oclusal y la movilidad del diente
    • Otros signos y síntomas de la actividad de la enfermedad.
    4. El examen de los implantes dentales, tejidos peri-implantarios y registrar los resultados:
    • Profundidad de sondaje
    • Sangrado al sondaje
    • Examen de prótesis y componentes del pilar
    • Evaluación de la estabilidad del implante
    • Examen oclusal
    • Otros signos y síntomas de la actividad de la enfermedad.

    b) Control del tratamiento de operatoria
    El tratamiento de operatoria requiere planificar controles según riesgo cariogénico del paciente, como éste presenta variaciones en el tiempo, es necesario también evaluarlo mediante el cariograma para así adoptar las medidas pertinentes según los resultados. Las restauraciones llevadas a cabo durante el tratamiento son evaluadas en el control según los criterios Ryge/USPHS modificados (Tabla 1), observando las siguientes seis características clínicas en:
    Restauraciones de amalgama
    • Adaptación Marginal (AM),
    • Forma Anatómica (A),
    • Rugosidad Superficial (R),
    • Contactos Oclusales y Proximales (C),
    • Sensibilidad (S)
    • Caries Secundaria (CS).
    Resinas Compuestas
    Las restauraciones de Resinas Compuestas se evalúan con los mismos parámetros que las restauraciones de amalgama, agregando 3 parámetros
    • Color (C).
    • Tinción de la Masa (T).
    • Tinción de Márgenes (TM).

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  5. 4.- (continuación pregunta: ¿Qué analizar durante los controles?)

    c)Control del tratamiento endodóntico
    Evaluación clínica:
    • Ausencia de sintomatología
    • Sellado coronario adecuado e indemne
    • Ausencia de lesiones en tejidos blandos (fístulas)
    Evaluación radiográfica:
    Ausencia de lesión periapical o signos de cicatrización ósea en caso de lesión preexistente tras 6 meses de realizado el tratamiento.

    d) Control del tratamiento rehabilitador: Prótesis fija y prótesis removible
    Ambos tratamientos rehabilitadores comparten factores a evaluar durante los controles post
    Tratamiento:
    • Integridad de los componentes de la prótesis
    • Estabilidad
    • Retención
    • Estética
    • Relación con los tejidos faciales
    • Parámetros estéticos de la sonrisa
    • Color
    • Estado de salud de los tejidos blandos orales, ausencia o presencia de lesiones, patologías como la Candidiasis, etc.
    • Estado de salud de la encía en relación al aparato protésico
    • Evaluación del control de higiene
    • Estado de los pilares
    • Estado de dientes remanentes
    • Examen oclusal: en MIC, Movimientos en céntrica y excéntrica
    • Ausencia o presencia de sintomatología dolorosa.
    • Examen de ATM.
    • Estado de la musculatura masticatoria, cervical y facial.
    • Aceptabilidad por parte del paciente.

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  6. Es imposible evaluar a un alumno que no se identifica ("unknown"), por favor deben colocar su nombre para hacer mas facil la visualizacion y agilizar el tiempo. Ademas, los posteos deben tener BIBLIOGRAFIA, no se trata de un copy-paste obvio, uds deben escribir sus propios comentarios.

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  7. Pregunta 5

    ¿Cuándo un paciente está de alta?

    Existen distintos tipos de alta considerando distintos factores como el comportamiento del paciente, posibilidad de término del tratamiento, complicaciones, etc.

    Alta terapéutica: se producirá en el momento en el que se hayan alcanzado total o parcialmente las etapas del plan de tratamiento establecido.

    Alta derivada: cuando el paciente es derivado a otro dispositivo antes de finalizar el tratamiento, por causas familiares, sanitarias o judiciales, ajenas al paciente y al equipo. Cuando finalice esta circunstancia, el paciente podrá continuar su tratamiento en el mismo recurso o en otro si se cree conveniente.

    Alta voluntaria: el paciente solicita el alta sin finalizar el proceso terapéutico. Consiste en el reconocimiento de su derecho a no aceptar el tratamiento prescrito, proponiéndole, en ese caso, la firma del alta voluntaria, salvo cuando exista riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias o cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo.

    Alta disciplinaria: cuando el paciente, por inasistencia al tratamiento o no adherencia a él, genera que sea imposible llevar a cabo el tratamiento rehabilitador necesario.

    En la clínica integral, daremos idealmente a un paciente de alta cuando se ha cumplido su plan de tratamiento y se han hecho los controles necesarios que nos aseguren que la rehabilitación que hemos hecho, otorga salud, estética, bienestar y confort a nuestro paciente.
    Luego, se indica cada cuánto tiempo serán sus controles periódicos y la importancia de ellos, señalando además que frente a cualquier malestar o falla de alguno de los tratamientos recibidos debe acudir inmediatamente a la consulta.

    Bibliografía:
    MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Salud Oral Integral para Adultos de 60 años. Anexo 1
    Santiago: Minsal, 2007.

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  8. A continuación envío la bibliografía de apoyo para las preguntas 3 y 4 de los contenidos mínimos para el seminario:
    (1) Alvarado G, Betancourt D, Vallejo D. Un índice de mantenimiento integral para pacientes adultos en odontología. Colombia Médica 2001; vol. 32, 003.

    (2) Parameter on Periodontal Maintenance. J Periodontol 2000;vol 71:849-850.

    (3) G. Moncada, E. Fernández, J. Martin1, MJ. Caro C., Caamaño, Mjor, V. Gordan. Longevidad y Causas de Fracaso de Restauraciones de y Resina Compuesta. Revista Dental de Chile 2007; vol 99 (3), 8-16.

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  9. ¿Que condiciones del paciente están involucradas en el fracaso del tratamiento?
    Tras cementar una prótesis fija el paciente debe acudir a una serie de controles post operatorios para poder, controlar salud dental estimular hábitos de control de higiene, identificar cualquier enfermedad incipiente, e introducir cualquier tratamiento correctivo necesario antes de que se produzcan daños irreversibles .1 El paciente tiene la obligación continua de cuidar su inversión asegurando una dieta adecuada , manteniendo una higiene bucal correcta y visitando a su dentista . 2
    La coordinación física, la edad, los materiales en que está fabricada la prótesis, el hábito de fumar y el consumo de ciertos alimentos son algunos de los muchos aspectos que se deben considerar cuando se planifica un programa de mantención .3
    Antes de instalar definitivamente una prótesis removible, se instruye al paciente en cuanto a la colocación y remoción. Se recomienda dormir sin la prótesis, para que los tejidos blandos estén libres de presión 3 y se instruye en cuanto a los cuidados para la higiene de la prótesis.
    Por tanto, la higiene oral debe ser adecuada y es esencial una información apropiada a los pacientes con respecto a las medidas de higiene oral.
    El fracaso del tratamiento esta relacionado con la falta de motivación o capacidades del paciente que lo llevarán a no realizar acciones que procuren la mantención de su salud oral.
    El paciente debe asistir a controles con la regularidad previamente acordada por el tratante. Las causas más comunes de fracaso son la aparición de enfermedad periodontal, caries recurrentes y la presencia de disfunciones oclusales no tratadas con una férula .
    Por lo tanto condiciones del paciente que estarían involucradas en el fracaso del tratamiento podrían ser:
    • Falta de adherencia y motivación al tratamiento.( Paciente no asiste a controles, no continua con tratamiento de disfunción oclusal )
    • Poseer una realidad sistémica que lo haga más vulnerable .(Diabetico – Enf periodontal,candidiasis)
    • Impedimento de realizar autolimpieza mecánica adecuada (parkinson, daño cerebral)
    • Mantener dieta no adecuada , alta en alimentos cariogénicos
    • Mal uso de la prótesis
    • Mal cuidado de la prótesis
    • Accidentes.

    1. Rosentiel ,Land, Fujimoto, Protesis fija contemporánea ,Elsevier, Cuarta edición , Capitulo 32 , p 928-969.
    2. Beaudreau, David E, Atlas de prótesis parcial fija,1era edición , Editorial medica panamericana, capitulo 11 ,p465-498.
    3. Giraldo OL. Cómo evitar fracasos en prótesis dental parcial removible. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2008; 19 (2): 87-86.

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  10. Reflexión de Objetivo 1
    Comprender la relación entre diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico.
    Desde los inicios de nuestra formación se nos ha hecho hincapié y hemos reflexionado acerca de la importancia de reconocer la relación de coherencia que debe existir entre el desarrollo de un diagnóstico, pronostico y plan de tratamiento. Más algo que parece tan evidente en el papel y para la lógica resulta ser bastante más difícil de llevar a cabo sin la adecuada experiencia clínica y un fundamento teórico basto que respalde nuestras decisiones y supuestos.
    El diagnostico se define como el acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos,pero debemos considerar que el diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica, es decir, el análisis y la síntesis, utilizando diversas herramientas como la anamnesis, la historia clínica, exploración física y exploraciones complementarias.
    Identificando el problema o patología de nuestro pacientes podremos proyectar en el tiempo la posible duración, curso y terminación del padecimiento como también su reacción frente al tratamiento, para esto se requiere de sinceridad, honestidad y también delicadeza ,ya que muchas veces habrá que “aterrizar” las expectativas de solución que pueda tener el paciente.
    De la mano de esto debemos ser capaces de plantear las posibilidades de tratamiento frente a su la patología. Tal como el diagnostico pretendía ser una lista de problemas en salud oral, el plan de tratamiento debiese responder a estas carencias y ser una lista de soluciones; centradas en el contexto del paciente, en lo que llamamos el aspecto bio-psico-social.

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  11. Identificar los factores que determinan el pronóstico:
    Los factores se pueden dividir en generales (para toda la boca) e individuales (particulares a cada diente), donde tenemos(1):
    A) GENERALES:
    1.Tipo de Enfermedad Periodontal y/o presencia de patología pulpar.
    2.Edad
    3.Estado de salud general
    4.Actitud del paciente
    5.Condición socioeconómico y cultural
    6.Conocimiento y preparación profesional
    7.Presencia de factores irritantes locales
    8.Grado de destrucción periodontal y su extensión
    9.Número y distribución de PD remanentes
    10.Susceptibilidad a las caries y mecanismos de restauración

    b) INDIVIDUAL:
    1.Morfología del hueso remanente
    2.Morfología del defecto óseo
    3.Profundidad del saco periodontal
    4.Movilidad dentaria
    5.Vitalidad Dentaria
    6.Compromiso de furcación
    7.Relación corono-radicular
    8.Inclinación axial de PD
    9.Posición de la PD en la arcada
    10.Dimensión del tronco radicular
    11.Problemas mucogingivales

    También han sido descritos en la literatura otros factores pronósticos considerando la rehabilitación del paciente (3):
    Factores individuales
    1.Pérdida Ósea (cantidad, tipo y distribución)
    2. Profundidad de Sondaje
    3. Presencia y severidad de lesiones furcales
    4. Movilidad
    5. Proporción corono-radicular
    6. Forma radicular
    7. Afectaci ón pul par
    8. Caries
    9. Posición dental y relaciones oclusales
    10. Valor estratégico

    Factores generales
    1. Edad
    2. Tabaco
    3. Estado médico
    4. Pronóstico dental individual
    5. Tasa de progresión
    6. Cooperación del paciente
    7. Consideraciones económicas
    8. Factores etiológicos
    9. Hábitos orales
    10. Conocimiento y habilidad del operado

    (1) Kwok V, Caton J, Prognosis Revisited: A System for Assigning Periodontal Prognosis, J Periodontol, November 2007, Vol. 78, No. 11, pag 2063-2071.
    http://es.scribd.com/doc/68335579/jop-2E2007-2E070210
    (2) Presentación Power Point Dr. Dutzan, Pronóstico Periodontal, 2009.
    http://es.scribd.com/doc/68337430/pronostico
    (3) Molina J, Rehabilitación del paciente periodontal mediante prótesis fi ja dentosoportada: consideraciones prácticas y secuencias de tratamiento, Gaceta Dental, Septiembre 2011, pag 61-72.
    http://www.sepa.es/images/stories/RehabilitacProtesisDentosoportadaNart.pdf

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  12. ¿Cómo enfrentamos el fracaso de nuestros colegas?
    Cuando nos enfrentamos a un paciente que presenta un tratamiento en mal estado realizado por otro colega debemos aconsejar al paciente sobre lo que debe realizar para mejorar su salud bucal, pero sin menospreciar el trabajo del otro colega, porque no sabemos en realidad bajo que situaciones el hizo un determinado tratamiento, o si el paciente siguió o no las indicaciones dadas por el profesional.

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  13. ¿Qué hacemos frente al fracaso de nuestro trabajo?

    El trabajo del odontólogo no está inmune a sufrir fracasos, por más que hayamos aplicado todos los conceptos para lograr una rehabilitación satisfactoria, aun así se pueden presentar problemas.
    Es por esto que el profesional que se enfrenta a esta situación debe evaluar si su comportamiento a lo largo de toda la rehabilitación que realizó, fue hecho con una correcta ética profesional, ya que durante su ejercicio profesional, los cirujanos dentistas deben afrontar situaciones con un gran contenido ético. En la mayoría de los casos los procedimientos involucran diagnósticos complejos y habilidades técnicas. Se debería revisar si se llegó a un correcto juicio del caso. (1)

    Es importante evaluar si el fallo, corresponde a una insatisfacción del paciente, ya que el error puede haberse producido incluso antes de la realización del trabajo, debido a una mala planificación y evaluación de las expectativas del paciente(2). Entregándole un resultado que si bien es suficiente y adecuado para él técnicamente hablando, no satisface sus expectativas, llevándolo a un fracaso de la rehabilitación. Por ejemplo un paciente que su motivo de consulta era en base a una rehabilitación fija, y aun así se realizó una prótesis removible, no utilizando nunca la prótesis porque le resultó molesta.

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  14. Si bien es cierto que un fracaso en la odontología no es algo de que sentirse orgulloso, este debe servir para mejorar, para analizar cual fue el error, y así, mediante el crecimiento de la experiencia del profesional, llegar al punto de minimizar al máximo la tasas de errores.

    Debido al constante aumento en las demandas en contra de los odontólogos (3), además de la transformación de la atención dental desde una visión casi paternalista (antigua) a una visión contractual (más actual) en donde existe el receptor de los servicios (paciente) el cual tiene la posibilidad de manifestar su descontento con el trabajo realizado por el profesional mediante una demanda ante los tribunales de su país (2), es fundamental para el profesional, conocer todos los aspectos legales en los cuales se puede ver envuelto (4), de modo que al enfrentarse ante esta situación el dentista este completamente capacitado para hacer cumplir a cabalidad todos sus derechos.

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  15. Dentro de este tema está el uso del consentimiento informado, como un testimonio de que el paciente estuvo de acuerdo con lo realizado por el profesional, aunque esto no quiere decir que estemos libre de ser juzgados por una mala práctica de nuestra profesión al no cumplir los principios de la ética.

    A modo de protocolo para evitar y manejar futuros fracasos se pueden establecer etapas dentro de las cuales se deben cumplir aspectos, de modo se asegurarnos que se está realizando adecuadamente la rehabilitación. Estas etapas son de acuerdo al momento en que nos encontramos:

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  16. Previo a la realización propiamente tal del trabajo odontológico:
    Una buena historia Clínica. Saber escuchar, comunicación asertiva, información, explicación, costos, llegar a un acuerdo, consentimiento informado. Conocer los límites, asesorarse, interconsulta, equipo y habilidades suficientes y necesarias para esperar lo inesperado en base de una educación continua. Contactar previamente a colegas especialistas, médicos y hospitales de apoyo, seguro médico legal.
    Durante: evaluar si nuestra capacidad técnica es la adecuada para resolver el caso.
    Posterior a la rehabilitación y cuando nos encontramos frente a un fracaso: Resolver y controlar secuelas físicas y legales. Apoyarse en el seguro médico legal. Apoyarse en colegas de confianza para resolverlas. Apoyarse en su caso en Colegios o Asociaciones. (2)
    Debemos llegar a una conclusión del por qué del fallo, y así asumir las responsabilidades cuando así lo haya demostrado ya sea la autoevaluación que nos hayamos hecho o la evaluación que hayan realizado los tribunales de justicia.

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  17. (1) Triana Estrada Jorge. LA ÉTICA: UN PROBLEMA PARA EL ODONTÓLOGO. Acta bioeth. [revista en la Internet]. 2006 Ene [citado 2011 Oct 10] ; 12(1): 75-80.
    (2) Briseño JM. La responsabilidad legal en odontología. Revista ADM 2006;LXIII(3):111-118


    (3) Morris WO. Some thoughts on dental malpractice.Int Dent J. 1976 Jun;26(2):175-82.

    (4) Fischer A. Legal aspects of failure in dentistry.SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd. 1977 Sep;87(9):841-5.

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  18. Riesgo Cariogenico y controles:
    Respecto a la determinación del Riesgo Cariogenico, utilizamos el Cariograma, que ocupa factores relacionados a la caries dental para determinar el riesgo cariogenico, y de esta manera determinar las medidas terapéuticas y frecuencia de controles según riesgo. Estos factores asociados son (1):
    Clínicos:
    1) La experiencia previa de caries.
    2) Enfermedades sistémicas relacionadas y medicamentos que consume.
    3) El contenido cualitativo de la Dieta, en relación a los hidratos de carbono fermentables.
    4) La frecuencia de ingestas diarias de comidas (dieta de forma cuantativa).
    5) Los índices de placa bacteriana.
    6) Exposición a fluoruros.
    7) Juicio Clínico.
    También tenemos otros factores que necesitan de test de laboratorio o específicos, que son:
    8) La tasa de secreción de saliva estimulada.
    9) La capacidad buffer de la saliva.
    10) Presencia cuantitativa de S. Mutans en saliva.
    Determinando de esta forma:
    Paciente de alto riesgo cariogénico: cada 3 meses
    Pacientes de mediano riesgo cariogénico: cada 6 meses
    Pacientes sin riesgo cariogénico: controles anuales

    Dejo el link donde aparecen los puntajes asignados a cada factor y 3 casos clínicos.

    (1) JCDA • www.cda-adc.ca/jcda • June 2006, Vol. 72, No. 5
    http://www.unc.edu/courses/2008ss2/obio/720/001/2008_Readings/070808_Assessment%20of%20Caries%20Risk%20in%20Elderly%20Patients%20Using%20Cariogram.pdf

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  19. Riesgo Periodontal para terapia de mantención:
    Respecto a la terapia de mantención periodontal encontré este documento que presenta un diagrama funcional que permite asignar el riesgo de progresión de la enfermedad periodontal(1) de forma rápida, y de esta forma la frecuencia de la terapia de mantención.
    Los factores que considera para esto son 6, cada uno con una escala de bajo, moderado y alto riesgo:
    1. Porcentaje de sitios con sangrado (Bajo 10%, 10-25%, 25%<).
    2. Persistencia de sacos periodontales residuales mayores a 4 mm (hasta 4 sacos, 4-8, 8<).
    3. Perdida de piezas dentarias de un total de 28 (hasta 4, 4-8, 8<).
    4. Condiciones Sistémicas y/o genéticas. (ausencia bajo, presencia alto)
    5. Perdida de soporte periodontal según la edad, perdida de hueso/edad. (<0.5, 0.5-1.0, 1.0<)
    6. Factores ambientales como el cigarro.(no fumador o 5 años desde el ceseo menos de 10, 10-19 moderado, 19<).
    Teniendo 3 niveles de riesgo:
    Bajo: a los mas 1 parámetro de riesgo moderado
    Medio: 2 parámetros de moderado y 1 de alto riesgo.
    Alto: 2 o mas parámetros en alto riesgo.

    (1)Oral Health & Preventive Dentisty 1/2003, S. 7-16Periodontal Risk Assessment (PRA) for patients in Supportive Periodontal therapy (SPT). NiklausP. Langª/Maurizio S. Tonetti.
    http://www.perio-tools.com/pdf/Lang_&_Tonetti_2003.pdf

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  20. En cuanto a que hacemos frente al fracaso de nuestros colegas , estoy de acuerdo con lo que propone Lorena .
    Los pacientes muchas veces llegan a la consulta hablando mal o culpando al anterior odontológo sobre el deterioro de su salud oral y perdidaa de piezas dentarias . Eso nos habla muy mal del paciente que seguramente tiene un locus de control externo y personalidad esceptica.

    Independiente con el panorama que nos encontremos comentarios descalificativos hacia algún colega no son un real aporte , no se puede ser juez sin conocer las 2 caras de la moneda .

    Hay que tener empatía con el paciente y explicarles que tal vez la decision que tomó su odontologo anterior no coincide con la que nosotros hubiesemos tomado,pero siempre ser cauteloso en cuanto a los juicios.

    Por lo demás hay pacientes que de iniciar acciones legales querrán llevarnos a declarar y así disponer de nuestro tiempo civil.

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  21. En cuanto a los fracasos propios, opino que hay que tomarlos con madurez ,altura de miras, saber recurrir a colegas cuando sea necesario, no deprimirse y caer en el circulo del fracaso.

    Hay que analizar en que se falló e intentar enmendarlo. Como decia Erwin tambien es importante resguardarse antes del trtamiento con consetimientos informados y dejando en claro al paciente qeu pueden ocurrir fracasos .

    "El sabio no se sienta para lamentarse, sino que se pone alegremente a su tarea de reparar el daño hecho."
    William Shakespeare

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  22. ¿En que influye la experiencia clínica en la determinación del pronóstico?
    Saber cuál será la duración y el comportamiento de nuestras rehabilitaciones a través del tiempo depende de variados factores; entre ellos podemos considerar la vida media de los diferentes biomateriales que utilizamos; cuales son las condiciones del pacientes que asociadas pueden influir sobre nuestro tratamiento y por último la experiencia del clínico sobre la duración de los tratamientos y sobre la ejecución misma del tratamiento.
    La experiencia del clínico puede influir en la determinación del pronóstico de tres formas: en el conocimiento de la vida media de determinada rehabilitación lo cual es parte del “conocimiento formal” entregado en las universidades y por diferentes publicaciones. (1) En el diagnóstico temprano de la condición que se encuentra un paciente; una persona experimentada es capaz de pesquisar de forma más rápida los signos y síntomas que presenta un paciente y es capaz de formular de forma más rápida y certera un diagnóstico. Por último la experiencia marca una diferencia importante a la hora de la ejecución del tratamiento–No es lo mismo hacer una amalgama o resina a comienzos de cuarto año que a finales de 5 año- porque existe un mejor conocimiento de la técnica, una mayor destreza por la practica ya realizada y una mejor comprensión de los procedimientos. Más si esta diferencia se considera a nivel de especialistas.
    La formación odontológica y la experiencia del clínico o de los miembros de un equipo debe ser la suficiente para enfrentar la complejidad de un paciente; si un clínico no cuenta con la formación necesaria es necesario derivar a otro profesional o manejar el caso de forma interdisciplinaria, ya que la destreza del profesional o de un equipo debe permitir enfrentar la rehabilitación de un paciente de forma exitosa.

    1. Ramírez S Hernán, Pavic N María Elsa, Vásquez B Mauricio. Cirugía ortognática: diagnóstico, protocolo, tratamiento y complicaciones. Análisis de experiencia clínica. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello [revista en la Internet]. 2006 Dic [citado 2011 Oct 11] ; 66(3): 221-231. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-48162006000300008&lng=es. doi: 10.4067/S0718-48162006000300008.

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  23. Respecto al fracaso de nuestro trabajo; creo que siendo totalmente ético, si la causa del fracaso es por alguna mala decisión nuestra o algún error en el tratamiento; todo proceso que enmiende nuestro error no se debe cobrar. Incluso tratamientos que no se establecieron en el inicio del diagnóstico tampoco se deben cobrar.

    Acontinuación dejo un link del programa Aqui en vivo; sobre el reportaje "dentistas a prueba", realmente olvidable, pero creo puede resultar atingente a este seminario.

    http://www.mega.cl/programas/aev/capitulos/capitulo-9-aqui-en-vivo-dentistas-a-prueba.html

    Saludos.

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  24. Me gustaría agregar algo bastante nuevo y extra a los criterios Cvar / Ryge modificados, los cuales fueron publicados por primera vez el año 1971 y luego re-evaluados por Ryge el año 1980, dichos criterios modificados se conocen como criterios Ryge.

    En el año 2007 la FDI publicó recomendaciones para la realización de ensayos clínicos, en donde se cuestionó los criterios Ryge con un debate en profundidad de los criterios de evaluación clínica y se sugirió un nuevo enfoque en la evaluación clínica de los materiales dentales y las técnicas operatorias.

    En agosto del 2010 fue publicada una actualización de los “criterios FDI para la evaluación de restauraciones directas e indirectas”.

    Criterio FDI (World Dental Federation)

    Los nuevos criterios de la FDI establecen un fondo diferente para la evaluación de las restauraciones dentales mediante la introducción de tres grupos de criterios: estética, funcional y biológico. Cada uno de estos grupos tiene subgrupos, con 16 criterios de evaluación en total. Estos son los siguientes:

    Criterio estético

    1. Brillo de superficie
    2. Tinciones: (a) superficie y (b) márgenes
    3. Coincidencia de color y translucidez
    4. Forma anatómica estética

    Criterio Funcional

    1. Fractura de material y retención
    2. Adaptación marginal
    3. Contorno oclusal y desgaste
    4. Forma anatómica proximal: (a) punto contacto y (b) contorno
    5. Examen radiográfico, donde pueda aplicarse
    6. Punto de vista del paciente

    Criterio Biológico

    1. Sensibilidad postoperatoria y vitalidad dental
    2. Recurrencia de caries, erosión, anfracción
    3. Integridad dental
    4. Respuesta periodontal
    5. Mucosa adyacente
    6. Salud oral y general

    Para los tres grupos, la siguiente clasificación a través de puntajes es usada en la evaluación:

    1. Clinicamente excelente/muy bueno
    2. Clinicamente bueno
    3. Clinicamente suficiente/satisfactorio
    4. Clinicamente insatisfactorio
    5. Clinicamente pobre

    continua...

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  25. Continuacion...

    Cuando se juzga una restauración dental utilizando los criterios FDI, la puntuación de cada grupo está determinada por el puntaje más alto entre los criterios para ese grupo en particular. Del mismo modo, el puntaje total se determina por el peor puntaje entre los grupos. Por ejemplo, si los criterios funcionales no son aceptables, el puntaje general es inaceptable.

    Las calificaciones para los criterios FDI son mucho más detallados y sensibles que los criterios Cvar / Ryge y sus modificaciones posteriores. Estas clasificaciones detalladas dificultan el procedimiento de entrenamiento y calibración de los examinadores.

    Al lado de su uso en ensayos clínicos, los criterios FDI se recomiendan para la evaluación de la calidad de las restauraciones, los odontólogos en general en su práctica cotidiana y como guías para saber si una restauración necesita o no de renovación, reparación o reemplazo. Renovación es una intervención mínima como el pulido o el contorno cuando no se agrega material adicional. La reparación es una intervención mínima que requiere material adicional que se agrega con o sin una preparación en la restauración o los tejidos dentales.

    Actualmente se siguen realizando estudios clínicos para evaluar el uso de estos criterios

    Referencias

    Hickel R, Roulet JF, Bayne S, Heintze SD, Mjör IA, Peters M, Rousson V, Randall R, Schmalz G, Tyas M, Vanherle G. Recommendations for conducting controlled clinical studies of dental restorative materials. Science Committee Project 2/98--FDI World Dental Federation study design (Part I) and criteria for evaluation (Part II) of direct and indirect restorations including onlays and partial crowns. J Adhes Dent. 2007;9 Suppl 1:121-47.

    Hickel R, Peschke A, Tyas M, Mjör I, Bayne S, Peters M, Hiller KA, Randall R, Vanherle G, Heintze SD. FDI World Dental Federation - clinical criteria for the evaluation of direct and indirect restorations. Update and clinical examples. J Adhes Dent. 2010 Aug;12(4):259-72. doi: 10.3290/j.jad.a19262.

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  26. Sebastian me gustaria que ya que estas comparando este criterio de la FDI con respecto al Ryge para restauraciones, agregues como una nueva entrada, la descripcion del criterio Ryge, para que todos puedan ver las diferencias.

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  27. Agrego una entrada con una descripción detallada de los criterios Cvar Ryge, como también un poco de la historia de ellos y el porque se utilizan.


    Hace 40 años John F. Cvar y Ryge Gunnar señalaron que, aunque las propiedades mecánicas de los materiales dentales disponibles en aquel tiempo eran bien conocidas, los datos científicos clínicos eran escasos. La falta de estudios basados en la evidencia fue el resultado de la falta de medidas bien definidas para evaluar el rendimiento clínico de los materiales dentales.

    Como una solución rápida y relativamente confiable, Cvar y Ryge desarrollaron una escala de calificación que evaluaba cinco características de los materiales de restauración dental, indicadores de su estética y funcionalidad. Con algunas modificaciones, estos criterios se siguen utilizando en la evaluación clínica de los materiales dentales y técnicas operatorias.

    Los criterios originales de Cvar y Ryge que se evaluaban eran la coincidencia de color, tincion o infiltración de margen cavo-superficial, forma anatómica, adaptación marginal y caries.

    Los códigos Alfa, Bravo y Charlie se utilizan para calificar los criterios y por consiguiente las restauraciones, conforme con los valores asignados descriptivos para cada característica

    De acuerdo a esto y una vez evaluados los criterios, clasificamos las restauraciones en cuatro categorías:
    1. Restauraciones dentro de un rango de excelencia.
    2. Restauraciones que son aceptables a pesar de que muestran pequeñas desviaciones del ideal.
    3. Restauraciones que deben ser reemplazadas por razones de prevención para evitar la probabilidad de daños futuros.
    4. Restauraciones que requieren una sustitución inmediata.

    Criterios modificados: a menudo llamados criterios modificados de Ryge. Las modificaciones por lo general dependen de la finalidad del estudio es decir, el tipo(s) de las restauraciones que se están comparando. Los criterios seleccionados pueden variar entre autores.

    Continua...

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  28. Continuación...


    Criterios originales y códigos

    Color

    Alfa: La restauración coincide en color y translucidez con la estructura dentaría adyacente.
    Bravo: No coincide en color y translucidez, pero está en rango aceptable.
    Charlie: La diferencia de color y translucidez esta fuera del rango aceptable.

    Adaptación marginal

    Alfa: El explorador no se traba o se traba en una sola dirección cuando se examina a través de la unión diente-interfase - restauración.
    Bravo: El explorador cae en una brecha cuando se examina la interfase diente / restauración.
    Charlie: La dentina o base cavitaría están expuestas a lo largo del margen.

    Tinción / infiltración marginal

    Alfa: No existe tinción / infiltración entre la restauración y el diente.
    Bravo: Existe tinción / infiltración en menos de la mitad de la mitad del perímetro de los márgenes.
    Charlie: Existe tinción / infiltración en más de la mitad del perímetro de los márgenes.

    Forma anatómica

    Alfa: El contorno general de la restauración sigue el contorno del diente.
    Bravo: El contorno general de la restauración no sigue el contorno del diente.
    Charlie: La restauración presenta hombro.

    Caries

    Alfa: No existe diagnostico clínico de caries.
    Bravo: -0-
    Charlie: Existe diagnostico clínico de caries


    Modificaciones frecuentes


    Rugosidad superficial

    Alfa: La superficie de la restauración no presenta defectos superficiales.
    Bravo: La superficie de la restauración presenta mínimos defectos superficiales.
    Charlie: La superficie de la restauración presenta severos defectos superficiales.

    Tinción de la restauración

    Alfa: No existe tinción de la restauración, o la tinción es igual en el diente y la restauración.
    Bravo: Existe mayor tinción en la restauración que en la estructura dentaria que la rodea.
    Charlie: La tinción no puede ser pulida de la restauración. (Tinción de la masa)

    Contactos

    Alfa: Normal
    Bravo: Suave
    Charlie: Inexistente

    Sensibilidad dentaria

    Alfa: No existe sensibilidad cuando se activa la jeringa de aire durante 2 segundos a la distancia de media pulgada de la restauración, con las caras vestibulares de las piezas vecinas cubiertas con gasa.
    Bravo: La sensibilidad está presente cuando una jeringa de aire es activada por 2 segundos a la distancia de media pulgada de la restauración con las caras vestibulares de las piezas vecinas cubiertas con gasa y cesa cuando el estimulo es removido
    Charlie: La sensibilidad está presente cuando una jeringa de aire es activada por 2 segundos a la distancia de media pulgada de la restauración con las caras vestibulares de las piezas vecinas cubiertas con gasa y no cesa cuando el estimulo es removido.

    Continua...

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  29. Continuación...


    Tambien existen criterios donde se evalúan pulido, brillo, retención, sangrado gingival de clases II entre otros.

    La mayor dificultad de la evaluacion a traves de esta clasificacion, es la falta de calibracion entre dentistas y la falta de entrenamiento de los mismos. Ademas de caer en sobrevaloraciones o subvaloraciones de ciertos aspectos, como tambien limitarse y no poner un mayor enfasis en elementos mas alla del material restaurador, como son la integridad del diente, salud de tejidos de soporte o incluso el punto de vista del paciente.

    A pesar de todo, esta escala de clasificación con o sin modificaciones, sigue siendo el método más frecuente en la evaluación clínica de los materiales de restauración y las técnicas operatorias, por lo tanto conocerla y saber cómo utilizarla es esencial para nuestro quehacer diario, además de ser una adecuada pauta para la evaluación de restauraciones y saber cómo estas se comportaran en el futuro o las complicaciones que ellas experimentaran y de esta forma reducir la cantidad de fracasos que puedan suceder.


    Referencias

    Cvar and Ryge criteria for the clinical evaluation of dental restorative materials. First published in U.S. Department of Health, Education, and Welfare, U.S. Public Health Service 790244, San Francisco Printing Office 1971:1–42. Reprinted in Clinical Oral Investigations 2005;9:215–232.

    Ryge G. Clinical criteria. Int Dent J 1980;30:347-58

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